Кельменецька селищна рада
Чернівецька область, Дністровський район
Логотип Diia
gov.ua місцеве самоврядування України
  Пошук

У сфері соціального захисту

ЗРАЗОК 1

Селищному голові Богдану ОЛІЙНИКУ

_________________________________

_________________________________

ПІБ

Адреса_____________________________

___________________________________

Тел.________________________________

Заява

Прошу зареєструвати моїм помічником  ____________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________

( прізвище, ім'я, по батькові, дата народження)

в зв’язку з тим, що за станом здоров'я не можу самостійно здійснювати свої права та виконувати обов'язки.

        Відповідно до Закону України «Про захист персональних даних» я даю згоду на обробку, використання, зберігання та надання моїх персональних даних.

 

«_____»________20___року                   (підпис)                                       ____________________

 

 

Зразок 2

Голові Кельменецької селищної ради

Богдану ОЛІЙНИКУ

_______________________________________

_______________________________________

_______________________________________

(Прізвище, ім'я, по батькові заявника)

_______________________________________

________________________________________

________________________________________

(домашня адреса, тел.)

ЗАЯВА

          Прошу надати мені допомогу на поховання відповідно до постанови Кабінету Міністрів України від 31.01.2007 №99 «Про затвердження Порядку надання допомоги на поховання деяких категорій осіб виконавцю волевиявлення померлого або особі, яка зобов'язалася поховати померлого», у зв'язку з тим, що в мене «_______»_____________________ року помер(ла) __________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________,

(вказати дату смерті та родинний зв'язок)

який на момент смерті не працював (не працювала), не досягнув (не досягнула) пенсійного віку, не зареєстрований (не зареєстрована) у центрі зайнятості як безробітній ( безробітна), в системі загальнообов'язкового державного пенсійного страхування не зареєстрований (не зареєстрована) , внески до Фонду соціального страхування з тимчасової втрати працездатності не сплачував ( не сплачувала).

     Витрати на поховання проводились за власні кошти , грошову допомогу на поховання в органах державної влади (з бюджету органів місцевого самоврядування) не отримував (не отримувала).

      Про зміни обставин, які впливають на надання адресної допомоги зобов’язуюсь повідомити упродовж 3 днів.

     Даю згоду на обробку та використання персональних даних відповідно до вимог Закону України «Про захист персональних даних» від 01.06.2010 №2297-VI.

До заяви додаю документи на __________ аркушах.

«____»______________ року                   (підпис)                        ___________________

 

 

Заяву та документи на __________ аркушах прийнято.

«_____»_____________ року                     (підпис працівника)        __________________

Код для вставки на сайт

Вхід для адміністратора

Форма подання електронного звернення


Авторизація в системі електронних звернень

Авторизація в системі електронних петицій

Ще не зареєстровані? Реєстрація

Реєстрація в системі електронних петицій


Буде надіслано електронний лист із підтвердженням

Потребує підтвердження через SMS


Вже зареєстровані? Увійти

Відновлення забутого пароля

Згадали авторизаційні дані? Авторизуйтесь