У сфері соціального захисту
ЗРАЗОК 1
Селищному голові Богдану ОЛІЙНИКУ
_________________________________
_________________________________
ПІБ
Адреса_____________________________
___________________________________
Тел.________________________________
Заява
Прошу зареєструвати моїм помічником ____________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
( прізвище, ім'я, по батькові, дата народження)
в зв’язку з тим, що за станом здоров'я не можу самостійно здійснювати свої права та виконувати обов'язки.
Відповідно до Закону України «Про захист персональних даних» я даю згоду на обробку, використання, зберігання та надання моїх персональних даних.
«_____»________20___року (підпис) ____________________
Зразок 2
Голові Кельменецької селищної ради
Богдану ОЛІЙНИКУ
_______________________________________
_______________________________________
_______________________________________
(Прізвище, ім'я, по батькові заявника)
_______________________________________
________________________________________
________________________________________
(домашня адреса, тел.)
ЗАЯВА
Прошу надати мені допомогу на поховання відповідно до постанови Кабінету Міністрів України від 31.01.2007 №99 «Про затвердження Порядку надання допомоги на поховання деяких категорій осіб виконавцю волевиявлення померлого або особі, яка зобов'язалася поховати померлого», у зв'язку з тим, що в мене «_______»_____________________ року помер(ла) __________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________,
(вказати дату смерті та родинний зв'язок)
який на момент смерті не працював (не працювала), не досягнув (не досягнула) пенсійного віку, не зареєстрований (не зареєстрована) у центрі зайнятості як безробітній ( безробітна), в системі загальнообов'язкового державного пенсійного страхування не зареєстрований (не зареєстрована) , внески до Фонду соціального страхування з тимчасової втрати працездатності не сплачував ( не сплачувала).
Витрати на поховання проводились за власні кошти , грошову допомогу на поховання в органах державної влади (з бюджету органів місцевого самоврядування) не отримував (не отримувала).
Про зміни обставин, які впливають на надання адресної допомоги зобов’язуюсь повідомити упродовж 3 днів.
Даю згоду на обробку та використання персональних даних відповідно до вимог Закону України «Про захист персональних даних» від 01.06.2010 №2297-VI.
До заяви додаю документи на __________ аркушах.
«____»______________ року (підпис) ___________________
Заяву та документи на __________ аркушах прийнято.
«_____»_____________ року (підпис працівника) __________________
