ЗРАЗОК заяви, пропозиції, скарги
Виконавчий комітет
Кельменецької селищної ради
____________________________________
____________________________________
(прізвище, ім’я, по батькові заявника (представника)
____________________________________
____________________________________
(адреса)
____________________________________
____________________________________
(контактний телефон)
____________________________________
Заява
Я,_________________________________________,_____________р/н,
(ПІБ заявника, дата народження)
адреса місця реєстрації: __________________________________________
_______________________________________________________________,
адреса місця проживання: _________________________________________
_______________________________________________________________,
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
(зазначається зміст звернення (заява, пропозиція, скарга)
відповідно до вимог статті 5 Закону України «Про звернення громадян»)
Даю згоду на збір та обробку персональних даних під час розгляду звернення відповідно до Закону України «Про захист персональних даних».
Підписуючи цю заяву, несу персональну відповідальність за повноту й достовірність наданої інформації.
_____________20____року __________ ________________________
(підпис заявника) (ПІБ заявника)
ЗРАЗОК заяви, пропозиції, скарги
